健康记录

 

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中心视野检查记录

[阿姆斯勒方格表检查记录]

日期/时间：	右眼	左眼	备注

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检查时间：

右眼：

1. □ 没有发现异常
2. □ 不能注视中央白点
3. □ 看不到完整的检查表
4. □ 有线条、方格扭曲现象
5. □ 有线条、方格缺失现象

右眼：

1. □ 没有发现异常
2. □ 不能注视中央白点
3. □ 看不到完整的检查表
4. □ 有线条、方格扭曲现象
5. □ 有线条、方格缺失现象

备注：

□ 有眼镜；本检查为戴镜检查结果。

□ 没有眼镜；本检查为裸眼检查结果。

□ 其他：[例如，可文字说明异常的程度与以前比较是否有加重或减轻。]